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V.A.D. TOGO
Volontaires en Action pour le Développement
481, Avenue François Mitterrand
BP : 4615 LOME-TOGO
Email : vadtogo@hotmail.com
www.vadtogo.web-africa.org
FICHE D'INSCRIPTION
(REMPLIR ET ENVOYER A L'ADRESSE DE VAD-TOGO par mail de préférence -> Télécharger)
NOM : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
PRENOMS : ……………………………………………………………………………………………………………………………
DATE DE NAISSANCE : ………………………………………………………………………………………………………
SEXE : MASCULIN - FEMININ
PROFESSION : ………………………………………………………………………………………………………………………
NATIONALITE : ……………………………………………………………………………………………………………………
ADRESSE : ……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
TELEPHONE : …………………………………………………………………………………………………………………………
EMAIL : …………………………………………………………………………………………………………………………………
CHANTIER CHOISI
CODE : …………………………………………………………………………………………………………………………………
TYPE DE TRAVAIL : ……………………………………………………………………………………………………………
LIEU : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
PERIODE : ……………………………………………………………………………………………………………………………
CONNAISSANCE DE LANGUES
BON FRANÇAIS / FRANÇAIS ELEMENTAIRE
BON ANGLAIS / ANGLAIS ELEMENTAIRE
BON ALLEMAND / ALLEMAND ELEMENTAIRE
CONNAISSANCE D'AUTRES LANGUES : ……………………………………………………………………………
QU'EST-CE QUI MOTIVE VOTRE PARTICIPATION A CE
CHANTIER ? :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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EST-CE VOTRE PREMIERE PARTICIPATION ? : …………………………………………………………………
ETES-VOUS VEGETARIEN ? : ………………………………………………………………………………………………
SIGNATURE :
FAIT A ………………………………………………
LE …………………………………………………
ONG Numéro d'enregistrement au Ministère
de l'Intérieur et de la Sécurité : 6329
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