Nom……………………………………Prénom………………………………
Date de naissance………………Lieu de
naissance………………
Adresse actuelle………………………………………………………………
Téléphone :
- Fixe…………………………………………………………………
- Portable………………………………………………………………
Avez-vous déjà participé à un chantier
?……………………
Si oui, où ?……………………………………………………………………
Personne à prévenir en cas d'urgence………………………
Adresse………………………………………………………………………
Téléphone :…………………………………………………………………
Chantier souhaité :……………………………………………………
NB : je m'engage à respecter les conditions de
participations
A …………………le
………….2003
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