FICHE D'INSCRIPTION

NOM :_________________________________________________

PRENOMS :____________________________________________

DATE ET LIEU DE NAISSANCE :__________________________

NATIONALITE :________________________________________

SEXE:_________________________________________________

ADRESSE :____________________________________________

______________________________________________________

Téléphone domicile _____________________________________

Téléphone portable _____________________________________

Email _________________________________________________

Profession _____________________________________________

Formation professionnelle ________________________________

Langue(s) connue(e)_____________________________________

Comment avez-vous connu JEMDE ?_______________________

Avez vous déjà fait un chantier ?___________________________

Si oui, quel type et où ?

Pourquoi avoir choisi ce chantier ?

Je soussigné(e), ________________________________________,

m'engage à participer au chantier __________________________

_____________(1) organisé par la JEMDE, du ____ / ____ /200__

au ____ / ____ /200__, dans la localité de ___________________

(1) Mettre l'intitulé du chantier

Fait à____________________, le ____ / ____ / 200__

J'accepte les conditions de participation du chantier, les règlements de la JEMDE et fournir un rapport personnel à l'association (JEMDE)
au retour du chantier.


NB : A mailer, ou imprimer et renvoyer au siège de La JEMDE à l'adresse ci-dessous
JEMDE
BP : 52
Lomé - Togo
Email : jemde11@hotmail.com / jemde11@yahoo.fr