Bulletin d'inscription à Évasion Tropicale

Mme    Mlle    M     Nom :                        Prénom :
Adresse :
Code postal :                                          Ville :
Pays :                                                    E-mail :
Domaine d'étude ou d'activité :                 Age :

Je m'inscrit à Évasion Tropicale et souhaite participer au séjour suivant :

- Sensibilisation aux IST/sida dans la Région Maritime à Agbodrafo, du 04/07/03 au 02/08/03

- Formation à l'entreprenariat à Agou, du 01/08/03 au 30/08/03

- Formation à l'informatique et aux NTIC à Lomé, du 30/08/03 au 27/09/03

Je règle la somme de 350 euros
- par mandat
-par carte bancaire
N°carte
Date d'expiration : mois        année        
Bulletin à découper ou reproduire et à renvoyer à Beltogo, Belgique

Par mesure de sécurité, nous avons chargé notre partenaire Beltogo de recueillir les fonds, qu'il nous reversera dans leur intégralité sous forme de transfert
A noter : Le séjour est assuré sous la condition d'un nombre minimal de 10 participants

 

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