° CAMPS CHANTIERS 2004 / WORKCAMPS 2004 - INSCRIPTION °

<>Information générale / General information *A remplir obligatoirement / obligatory

* NOM/ Family name ....................
* PRENOM / First name ....................
* DATE DE NAISSANCE / Date of birth  | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ |
  SEXE / Gender M / F
  PROFESSION ....................
* ADRESSE / Address ...............................
* CODE POSTAL / Postal code ...............
* VILLE / Town ....................
* PAYS / Country ....................
* TEL. ....................
  FAX ....................
  E-MAIL ....................

<>Détails / Details
Avez-vous le permis de conduire ? Do you have a driving licence? O/N - Y/N
Disposerez-vous d'une voiture ? Will you be bringing a car? O/N - Y/N
Avez vous déjà participé à un chantier? Already participed in a workcamp? O/N - Y/N
Avec une autre association? With another association? O/N - Y/N

<>Chantier / Workcamp
* Plusieurs choix possibles/ As many choices as possible
Reporter le n° du chantier par ordre de préférence / n° of the chosen workcamp in order of preference

Choix n°1   | _ | Choix n°2   | _ | Choix n°3   | _ | Choix n°4   | _ |

Choix n°5   | _ | Choix n°6   | _ | Choix n°7   | _ | Choix n°8   | _ |

<>Modalités / Modalities
Nom de l'émetteur du paiement (si différent de l'inscrit) / Name of payee if different from applicant.

....................

Je soussigné(e) déclare avoir pris connaissance des conditions de participation /
I, the undersigned declare that I have read and take note of the conditions of participation

DATE  | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ |
* SIGNATURE du participant / Participant's signature: ....................